骨盆骨折的癥狀是什么？骨盆骨折怎么治療？

　　骨盆骨折90％是因為暴力因素。暴力直接作用于骨盆，從而造成骨質的完整性破壞，引起骨盆骨折，直接暴力引起的骨盆骨折成為骨盆骨折的主要原因。此外，擠壓暴力所致的骨盆骨折多見于交通事故和塌方。骨盆骨折后局部腫脹、疼痛、皮下瘀斑，常有尿道損傷，可出現尿道口滴血，排尿困難，會陰部有血腫，膀胱破裂，血尿 腹痛，惡心，嘔吐等并發癥狀。

　　發病機制

　　骨盆骨折多為直接暴力撞擊，擠壓骨盆或從高處墜落沖撞所致，運動時突然用力過猛，起于骨盆的肌肉突然猛烈收縮，亦可造成其起點處的骨盆撕脫骨折，低能量損傷所致的骨折大多不破壞骨盆環的穩定，治療上相對容易，但是，中、高能量損傷，特別是機動車交通傷多不僅限于骨盆，在骨盆環受到破壞的同時常合并廣泛的軟組織傷，盆內臟器傷或其他骨骼及內臟傷，因此，骨盆骨折常為多發傷中的一個損傷，多發傷中有骨盆骨折者為20％，機動車創傷中有骨盆骨折者為25％～84.5％。

　　骨盆骨折是機動車事故死亡的三大原因之一，僅次于顱腦傷和胸部損傷，損傷后的早期死亡主要是由于大量出血，休克，多器官功能衰竭與感染等所致，在嚴重的骨盆創傷的救治中，防止危及生命的出血和及時診斷治療合并傷，是降低病死率的關鍵。

　　骨盆骨折的合并傷發生率較高，而且常比骨折本身更為重要，應及時進行全面而仔細的檢查和作出正確診斷。常見的合并傷有以下幾種：

　　1、中樞神經系統損傷

　　此種創傷常以顱腦或脊髓傷的癥狀、體征為主要臨床表現。診斷主要是根據不同程度的意識障礙或脊髓損傷的表現，以及放射學檢查包括CT檢查迅速進行診斷。

　　2、腹內臟器傷

　　造成骨盆骨折的墜落傷、擠壓及交通事故傷常伴有腹內臟器傷及脊柱骨折。腹內臟器損傷出血或消化道內容物外溢，可刺激腹膜，引起疼痛及出血性休克。腹痛是腹部創傷的主要癥狀，但骨盆或脊柱骨折可因造成腹膜后血腫而出現腹痛、腹脹、壓痛、腸蠕動減弱等腹膜刺激癥狀，有時易與腹內臟器損傷出血相混淆，需仔細鑒別。

　　3、尿道及膀胱傷

　　骨盆骨折合并尿道或膀胱傷尤為多見。后尿道損傷(膜部)時血液和尿液多限于恥骨后及膀胱周圍;會陰部的“騎跨傷”易造成前尿道的球部傷，外滲的尿液及血液主要限于會陰部。

　　4、直腸傷

　　合并直腸損傷的患者，骨盆骨折一般都相當嚴重，且有休克。患者常有里急后重感。肛門流血是直腸肛管傷的重要標志。

　　骨盆骨折者輕度表現為骨盆擠壓痛、恥骨聯合處腫脹等，嚴重則表現為休克。癥狀具體如下：

　　1、局部表現

　　受傷部位疼痛，翻身及下肢活動困難。檢查可見恥骨聯合處腫脹、壓痛，恥骨聯合增寬，髂前上棘因骨折移位而左右不對稱，髖關節活動受限，骨盆擠壓、分離試驗陽性，即兩手置雙側髂前上棘處，用力向兩側分離，或向中間擠壓，引起劇痛；亦可于側臥位擠壓。有腹膜后出血者，腹痛、腹脹，腸鳴音減弱或消失。膀胱或尿道損傷可出現尿痛、血尿或排尿困難。直腸損傷時，肛門出血，肛門指診有血跡。神經損傷時，下肢相應部位神經麻痹。

　　2、全身情況

　　表現神志淡漠、皮膚蒼白、四肢厥冷、尿少、脈快、血壓下降等失血性休克征象，多為伴有血管損傷內出血所致。

　　3、骨盆骨折的分類

　　(1)依據骨盆骨折后形態分類

　　①壓縮型

　　骨盆受到側方砸擊力，先使其前環薄弱處恥骨上下支發生骨折，應力的繼續，使髂骨翼向內壓(或內翻)，在后環骶髂關節或其鄰近發生骨折或脫位，側方的應力使骨盆向對側擠壓并變形。恥骨聯合常向對側移位，髂骨翼向 內翻。骨盆為環狀，傷側骨盆向內壓、內翻，使骨盆環發生向對側扭轉變形。

　　②分離型

　　系骨盆受到前后方向的砸擊或兩髖分開的暴力，骨盆環的變形是傷側髂骨翼向外翻或扭轉，使與對側半骨盆分開，故稱分離型或開書型。由于髂骨外翻，使髖關節處于外旋位。

　　③中間型

　　骨盆前后環發生骨折或脫位，但骨盆無扭轉變形。

　　(2)依據骨盆環穩定性分類

　　前環骨折如恥骨支骨折，髂前上棘撕脫骨折等均不破壞骨盆的穩定性，后環骶髂關節及其兩側的骨折脫位和恥骨聯合分離，都破壞了骨盆的穩定性，為不穩定骨折。

　　(3)依據骨折部位分類

　　除前述穩定骨折的部位外，不穩定骨折的骨折部位和變形如下。

　　①骶髂關節脫位

　　骶髂關節的上半部為韌帶關節，無軟骨關節面，在骶骨與髂骨之間有許多凸起與凹陷，互相嵌插借纖維組織相連，頗為堅固。骶髂關節的下半部有耳狀軟骨面、小量滑膜及前后關節囊韌帶，是真正的關節，比較薄弱。

　　②骶髂關節韌帶損傷

　　施加于骨盆的暴力，使骨盆前環發生骨折，使骶髂關節的前側韌帶或后側韌帶損傷，該關節間隙張開，但由于一側韌帶尚存而未發生脫位，骨盆的旋轉穩定性部分破壞，發生變形。

　　③髂骨翼后部直線骨折

　　骨盆后環中骶髂關節保持完整，在該關節外側髂骨翼后部發生與骶髂關節平行的直線骨折，骨折線外側的半個骨盆受腰肌腹肌牽拉，向上移位。

　　④骶孔直線骨折

　　骶髂關節完整，在其內側4個骶骨前后孔發生縱骨折，各骨折線連起來使上4個骶骨側翼與骶骨管分離，該側半骨盆連骶骨側翼被牽拉向上移位，由于骶1側翼上方為第5腰椎橫突，該側骶骨翼上移的應力，可撞擊第5腰椎橫突發生骨折，此類型損傷，骨折線與身體縱軸平行，靠近體中線，向上牽拉的肌力強大，故很不穩定，該側骨盆上移位較多。復位時需要強大的牽引力。

　　⑤骶骨骨折

　　多為直接打擊所致骶骨發生裂隙骨折，未發生變位者不影響骨盆的穩定性。由擠壓砸擊所致的骶骨骨折，嚴重者亦發生變位及前環骨折，就成為不穩定性骨盆骨折。由于骶骨管中有馬尾神經存在，移位骨折可致馬尾損傷。

　　(4)Tile分類

　　Tile總結了各種骨盆骨折的分類后，提出了系統分類：

　　①A型(穩定型)： 骨盆環骨折，移位不大，未破壞骨盆環的穩定性。

　　②B型(旋轉不穩定型)：骨盆的旋轉穩定性遭受破壞，但垂直方向并無移位，僅發生了旋轉不穩定。

　　③C型(旋轉與垂直不穩定)：骨盆骨折即發生旋轉移位，又發生垂直移位，C1單側骶髂關節脫位，C2雙側骶髂關節脫位，C3骶髂關節脫位并有髖臼骨折。

　　骨盆骨折患者一般由車禍或是其他創傷引起，預防從避免受傷做起，如遵守交通規則、注意安全等。但是預防術后并發癥，術后的功能鍛煉對病人極為重要，應向病人及其家屬介紹功能鍛煉的意義與方法。功能鍛煉方式依骨折程度而異。

　　1、不影響骨盆環完整的骨折

　　(1)單純一處骨折，無合并傷，又不需復位者，臥床休息，仰臥與側臥交替(健側在下)。早期在床上做上肢伸展運動、下肢肌肉收縮以及足踝活動。

　　(2)傷后1周后半臥及坐位練習，并作髖關節、膝關節的伸屈運動。

　　(3)傷后2～3周，如全身情況尚好，可下床站立并緩慢行走，逐漸加大活動量。

　　(4)傷后3～4周，不限制活動，練習正常行走及下蹲。

　　2、影響骨盆環完整的骨折

　　(1)傷后無合并癥者，臥硬板床休息，并進行上肢活動。

　　(2)傷后第2周開始半坐位，進行下肢肌肉收縮鍛煉，如股四頭肌收縮、踝關節背伸和跖屈、足趾伸屈等活動。

　　(3)傷后第3周在床上進行髖、膝關節的活動，先被動，后主動。

　　(4)傷后第6～8周(即骨折臨床愈合)，拆除牽引固定，扶拐行走。

　　(5)傷后第12周逐漸鍛煉，并棄拐負重步行。

　　骨盆骨折一般是由直接暴力引起的，一般需要做X線檢查及CT檢查，具體介紹如下：

　　1、X線檢查

　　(1)骨盆后前位X線平片檢查

　　一般可明確骨折部位、骨折類型及其移位情況，亦常能提示可能發生的并發癥。全骨盆后前位X線片可顯示骨盆全貌，對疑有骨盆骨折者應常規拍攝全骨盆后前位X線片以防漏診。

　　(2)骨盆入口位片

　　本位片可顯示恥骨段骨折移位;骨盆向內、向外旋轉和向內移位的程度;骶髂關節向后移位及骶骨骨折是否侵犯椎管;同樣可顯示坐骨棘撕脫骨折。

　　(3)骨盆出口位片

　　本片可顯示桶柄型損傷與恥骨體骨折，對確定半骨盆有無向上旋轉移位是很有用的，在本片上同樣可顯示骶骨或髂骨骨折移位情況。

　　2、CT檢查

　　可在多個平面上清晰顯示骶髂關節及其周圍骨折或髖臼骨折的移位情況，因此，凡涉及后環和髖臼的骨折應行CT檢查。骨盆三維重建CT或螺旋CT檢查更能從整體顯示骨盆損傷后的全貌，對指導骨折治療頗有助益。

　　骨盆骨折患者飲食上營養豐富、易消化飲食，保證新鮮水果、蔬菜及水的攝人，忌生冷、酸辣、油膩及發物，預防便秘。下面根據骨盆骨折的不同類型予以食療輔助治療。

　　1、氣滯血瘀

　　宜食理氣活血之品，如蔬菜、水果、蛋類、豆制品、瘦肉等。

　　食療方：紅棗桂圓湯(紅棗、龍眼肉)。

　　2、氣血不和、筋脈瘀阻

　　宜食補益氣血之品，如牛奶、雞蛋、紅棗、木耳、瘦肉等，忌食肥甘、煎炸之品。

　　食療方：蓮子紅棗粥(蓮子、紅棗、粳米)。

　　3、肝腎虧虛

　　宜食補肝腎之品，如構杞子、山藥、蘑菇、雞湯等。

　　食療方：黃芪燉雞湯(黃芪、母雞)。

　　骨盆骨折根據骨折的類型和嚴重程度不一，治療方法的選擇也不同，主要取決于骨盆環是否穩定和有無內臟合并傷。

　　(1)骨盆環穩定或基本穩定的骨折(A型)

　　①骨盆邊緣撕脫骨折

　　這類骨折不論有無移位，一般不需特殊治療，骨折愈合后對功能無影響。治療只需對癥處理、臥床休息，使骨折免受肌肉收縮牽拉。

　　②髂骨翼骨折

　　單純髂骨翼骨折無需復位與固定，只需臥床休息3～4周，疼痛消失后即可下地活動。如骨折塊大且有嚴重移位，為保證骨折順利愈合和早期下地活動，則需考慮切開復位以及用骨松質螺釘或鋼板螺釘內固定。

　　③單一的恥骨水平支或下支骨折

　　由于單一的恥骨支或坐骨支骨折無損于骨盆環的完整與穩定，一般臥床休息2～3周即可下地活動。臥床時在膝下置一軟枕，保持髖關節于屈曲位以減輕疼痛。

　　④骶椎2～3以下的橫斷骨折

　　骨折無移位或移位輕微者，只需臥床休息、避免壓碰，疼痛于數周后即可消退。骨折完全錯位者，從肛門用手指向后推壓多難以復位，且有損傷直腸的危險，可考慮切開復位。

　　⑤單側恥骨上、下支骨折

　　因骨折多無明顯移位，骨盆后環仍保持完整，骨折愈合后對負重功能無影響，故只需對癥治療、臥床休息、保持髖關節適當屈曲，疼痛消失后即可下地活動。

　　⑥恥骨聯合輕度分離

　　治療是用手法擠壓兩側骨盆，使恥骨聯合對合后用骨盆束帶固定，如此可減輕疼痛和使患者感到舒服。臥床休息4～6周。一般來說，即便復位不完全，亦很少遺留永久性功能障礙。對合并有尿道或膀胱傷的患者，手術后用骨外固定器行骨盆前環外固定，有利于術后護理和早期下地活動。

　　⑦骶髂關節半脫位

　　傳統療法是手法復位和用雙側石膏褲固定3個月。為減少長期臥床的許多并發癥，有的學者主張手法整復半脫位后經皮穿放加壓螺釘固定骶髂關節。對有持續疼痛的陳舊性半脫位，宜行骶髂關節融合術。

　　⑧雙側恥骨上、下支骨折

　　治療與單側恥骨上、下支骨折相同，臥床休息即可。臥床期間，在患者膝下墊一軟枕，保持髖關節適當屈曲以減輕疼痛。對未并發尿道或膀胱損傷者，一般不需行骨盆外固定治療。

　　(2)骨盆環旋轉不穩定縱向穩定骨折(B型)

　　根據外力作用方向不同，可將旋轉不穩定的骨盆環骨折分為以下兩型。

　　①分離型骨折

　　外力先作用于髂骨翼，致使恥骨支、坐骨支骨折或恥骨聯合分離。如外力繼續作用，髂骨翼則外翻、外旋，猶如打開書本一樣，結果使一側或兩側(多為傷側)骶髂間韌帶及骨間韌帶撕裂或完全斷裂，骶骨翼后側部骨質壓縮。

　　②壓縮型(內旋型)骨折

　　治療首先是穩定血流動力學和處理內臟合并傷，但同時要盡快將骨折復位與固定，因為這是控制出血的必要措施。持續、穩定的固定能防止骨折端活動導致已凝固的血塊脫落和再出血。骨盆旋轉不穩定縱向穩定骨折特別適于用骨外固定器行骨外固定，有控制骨斷端出血、迅速減輕疼痛和便于護理的優點，并可作為最終的確定性治療。

　　(3)骨盆環旋轉與縱向均不穩定的骨折(C型)

　　由于骨盆不穩定性骨折常多有其他部位損傷存在，因此其治療在原則上應按McMurtry制訂的ABCDEF方案順序進行。在治療威脅患者生命的損傷后，應盡快恢復骨盆環承重結構的穩定性。如何有效維持骨盆環骨折的穩定，是選擇固定方法的基礎。在有大量出血和因患者全身情況尚不穩定而難以承受內固定手術時，可在手術治療臟器損傷的同時對有移位的恥骨聯合行內固定，或應用外固定裝置。這雖不能達到完全整復固定后環的骨折脫位，但可減少不穩定骨盆骨折斷端的活動，有益于控制出血和預防嚴重并發癥。為救治血流動力學不穩的嚴重骨盆骨折，Ganz抗休克骨盆鉗對固定骨盆后環和控制出血更為簡捷有效。